早上王胜利端回来一碗白粥一个馒头。
“馒头一块五，粥自己熬的。”
我接过来没说话。馒头掰碎泡进去，四口扒完。
六百四十七块五减一块五，还剩六百四十六块。
吃完下楼看了一眼后门。干干净净，什么都没有。
九点开门。上午来了个脚趾头磕门槛的大婶，推了推拿收了十块钱。
下午两点左右，外头传来脚步声。
进来两个人。前头的是个男的，五十五六岁，走路没什么问题，就是两只眼皮耷拉着，像没睡醒。后头跟着个女的，五十出头，手里拎着个文件袋。
男的坐下以后我才看清楚。他的两只上眼皮明显下垂，右边比左边严重，右眼几乎只露出一条缝。脑袋往后仰着，下巴抬得高高的，像一直在努力往上看。
“大夫，我老伴眼皮抬不起来。”女的开口。
“多久了。”
“两年。”
“怎么起的。”
男的自己说，声音有点含糊。
“一开始就是觉得到了下午眼皮发沉。早上还好好的，一到傍晚就抬不动了。后来越来越重，到现在一整天都抬不利索，下午最差，看东西得仰着脖子。”
“光是眼皮吗。”
“不光是。吃饭也不得劲了，嚼东西嚼到一半腮帮子就没劲了。有时候喝水还呛。说话说多了也费劲，越说越含糊。”
“看了几家了。”
女的从文件袋里掏出一沓单子。
“五家。第一家县医院急诊，一看眼皮耷拉就说是脑梗。住院挂了七天水，做了头部CT，啥也没有。出院的时候大夫说可能是腔隙性脑梗塞太小CT看不到。”
“第二家市医院神经内科，做了核磁，脑子里干干净净的，没有脑梗。大夫说可能是动眼神经麻痹，查了查瞳孔正常，又说不太像。开了营养神经的药吃了两个月，没变化。”
“第三家也是市医院，换了个眼科大夫。说是老年性上睑下垂，皮肤松弛了。建议做手术把眼皮提上去。”
“做了吗。”
“没做。他说要做的时候我问了一句，我说为啥早上还好下午就不行了，大夫没正面回。我心里不踏实就没敢做。”
这个女的心细，这一句问到了点子上。
“第四家呢。”
“省城三甲神经内科，大夫听完以后说怀疑是什么肌无力。做了个新斯的明试验。”
“结果呢。”
“阳性。打完针以后他眼皮一下子就能抬起来了，撑了快一个小时又掉下去了。大夫说是重症肌无力，但抽血查什么抗体是阴性的。大夫就犹豫了，说再观察观察。开了溴吡斯的明，吃了一个月有点效果，但一停药就犯。”
“第五家呢。”
“又换了个中医，说气虚下陷，开了补中益气汤加减。吃了两个月，眼皮好了一点点，但嚼东西没劲那个问题一点没改。”
“花了多少。”
“一万一。”
我把单子翻了一遍。
头部CT正常，核磁正常，排除脑梗和脑内病变。瞳孔正常，排除动眼神经本身的压迫。新斯的明试验阳性，这个最关键。
新斯的明试验是确诊重症肌无力的金标准之一。打完药眼皮能抬起来说明什么？说明神经肌肉接头有问题。
新斯的明是一种胆碱酯酶抑制剂。正常情况下神经末梢释放乙酰胆碱传递信号让肌肉收缩，用完以后乙酰胆碱被胆碱酯酶分解掉。重症肌无力的人突触后膜上的乙酰胆碱受体被自身抗体破坏了，能接收信号的受体变少了。新斯的明把胆碱酯酶抑制住，乙酰胆碱不被分解，浓度升高，就算受体少了也能凑合着传信号。所以打完药症状立刻好转。
省城那个大夫方向完全对了，但被抗体阴性给绊住了。
乙酰胆碱受体抗体阴性不等于不是重症肌无力。大约百分之十到十五的重症肌无力患者抗体检测是阴性的，叫做血清阴性重症肌无力。这里头有一部分人体内有另一种抗体叫MuSK抗体，还有一部分叫LRP4抗体。查不到第一种不代表没有第二种第三种。
新斯的明试验阳性加上典型的晨轻暮重，基本可以确诊了。
晨轻暮重四个字是这个病的招牌。早上起来肌肉休息了一夜，受体上残余的乙酰胆碱够用，所以症状轻。到了下午反复用了一天，乙酰胆碱消耗得差不多了，受体又少，信号传不过去，肌肉就没劲了。
这也是第三家眼科要做手术提眼皮被这个女的一句话问住的原因。老年性上睑下垂是全天都一样的，不存在早上好下午差。有晨轻暮重的波动，就不是皮肤松的事。
中医怎么看。
这个病属于“痿证”范畴。《素问》讲“治痿独取阳明”。阳明经主润宗筋，管全身肌肉的濡养。脾胃属阳明，脾主肌肉。他这个病的根子在脾气虚弱，清阳不升。
第五家中医开补中益气汤方向是对的，补气升阳。但为什么只好了一点点？因为光补气不够。他这个病拖了两年，不光是脾气虚，肾精也亏了。肾主骨生髓，髓通于脑。神经肌肉接头那个地方的功能紊乱，在中医看来跟肾精不足、髓海空虚有关。脾肾同补才行。
还有一层，他嚼东西没劲喝水呛，说明已经不光是眼肌型了，在往全身型发展。这个阶段如果不抓紧，以后可能累及呼吸肌，那就危险了。
“你这个是重症肌无力。”
两口子看着我。
“省城那个大夫说的对。你那个新斯的明试验阳性就能定了。抗体查不出来不代表没有，有一种抗体叫MuSK，常规不查。回头去省城让大夫加查这一项。”
男的眯着那条缝问我。
“那能治吗。”
“能控制。西药继续吃着，中医帮你把底子补上来。上床躺着。”
第一针，双侧阳白穴，眉毛中点上一寸，平刺五分。阳白是胆经穴，直接管上眼皮的提肌。眼皮抬不起来第一个取它。
第二针，双侧足三里穴，直刺一寸二。足三里是胃经合穴，补中益气的第一大穴。治痿独取阳明，阳明经的气从这里往上托。
第三针，双侧三阴交穴，直刺一寸。肝脾肾三条阴经的交会穴，一针补三脏。
第四针，双侧太溪穴，直刺八分。太溪补肾填精，把肾这个根固住。
第五针，百会穴，向后平刺五分。百会升阳举陷，把下陷的清气往上提。
五组九针，留针二十五分钟。
十分钟过去，他的右眼缝宽了一点。
十五分钟的时候我让他试着用力睁眼。右眼明显比进来的时候开得大了，能看到大半个瞳孔了。
二十五分钟到，起针。
“坐起来。张嘴咬咬牙。”
他咬了几下。
“有劲了一些。”
“喝口水。”
王胜利倒了半杯温水递过去。他小口喝了，没呛。
女的抓住他的胳膊。
“没呛！这回没呛！”
“回去记住五件事。”
“第一，溴吡斯的明继续吃，别停。这是西药里头管用的，中医调底子西药撑着，两条腿走路。”
“第二，去省城查MuSK抗体和LRP4抗体。查出来以后让大夫评估要不要加免疫治疗。同时做个胸部CT看看胸腺有没有问题，重症肌无力有一部分跟胸腺增生有关。”
“第三，每天按揉足三里和太溪各五分钟。足三里在膝盖下面四横指小腿外侧，太溪在脚踝内侧后头那个窝。一个补脾一个补肾。”
“第四，吃东西别着急，小口小口来。喝水别仰头灌，低头小口抿。嚼不动的硬东西先别吃，软食为主。”
“第五，一周后来复诊。”
“多少钱。”
“二十。”
女的掏出二十块放桌上，扶着他往外走。走到门口男的回头看了我一眼。两只眼睛虽然还是耷拉着，但比进来的时候亮了。
等人走远了王胜利凑过来。
“眼皮抬不起来怎么分是脑梗还是肌无力。”
“两条。第一看时间规律。脑梗引起的眼皮下垂是突然发生的，而且全天都一样。重症肌无力是