早上王胜利端回来一碗白粥一个馒头。
“馒头一块五，粥自己熬的。”
我接过来，馒头掰碎泡进去，三口扒完。
一千七百三十块五减一块五，还剩一千七百二十九块。
吃完下楼看了一眼后门。干干净净。
九点开门。
上午来了个手背磕伤的大爷，推了推拿收了十块钱。
下午两点出头，门口进来两个人。
前面一个男人，四十五六岁，工地上干活的样子，皮肤黑，手粗。后面跟着一个女人，是他老婆。
男人一进来就拉了把椅子坐下，脸上有一层细汗，嘴唇颜色偏淡。
女人先开口。“大夫，我男人老犯迷糊，饿了就抖，抖完就晕。快两年了，查不出啥毛病。”
“怎么个抖法。”
男人自己说，嗓子有点哑。“手先抖。跟筛糠一样，控制不住。然后心慌，冒冷汗，眼前发花。再不吃东西，人就软了，脑子跟灌了浆糊一样，说话都说不利索。”
“吃了东西就好？”
“吃块糖或者喝口甜水，十分钟就缓过来。跟没事人一样。”
“一天发几回。”
“不一定。有时候一天一回，有时候两三天一回。但有个规律，上午十点到十一点最容易犯，还有就是下午三四点。饭后两三个小时左右。”
“夜里犯过没有。”
“犯过。有两回半夜被我摇醒的。”女人说。“浑身湿透了，叫他不应，掰开嘴灌了糖水才醒过来。”
“发作的时候测过血糖没有。”
男人从袋子里掏出一沓单子。“测过。有一回在医院犯的，抽血测的，血糖二点一。”
二点一。正常人空腹血糖下限是三点九。二点一已经低到可以让人昏迷的程度。
我翻单子。
空腹血糖四点八，正常。餐后两小时血糖六点二，正常。糖化血红蛋白五点三，正常。
但那一次发作时的血糖二点一，白纸黑字。
胰岛素释放试验：空腹胰岛素偏高，十八点六微单位每毫升，正常上限是十六点三。
C肽正常偏高。
腹部增强CT：胰腺未见占位性病变。
腹部核磁：胰腺未见异常信号。
超声内镜：胰腺回声均匀，未见结节。
四家医院的诊断。第一家写“低血糖原因待查”。第二家写“胰岛素瘤待排”，但CT和核磁都没找到瘤子。第三家做了超声内镜，还是没找到。第四家写“功能性低血糖”，开了饮食指导，让少食多餐。
“花了多少钱。”
“一万八。”
“少食多餐管用吗。”
“开始好了一阵子，后来又犯。而且犯起来比以前还重，有一回在工地上直接倒了，差点从架子上摔下去。”
我把单子放下。
低血糖反复发作。发作时血糖二点一。空腹胰岛素偏高。三次影像学检查胰腺找不到瘤子。C肽不低。
如果是胰岛素瘤，CT、核磁、超声内镜三板斧下去，九成以上能找到。三次都没找到，要么瘤子极小，要么根本就不是瘤子。
再看一个细节。他的低血糖不是空腹发作最重，而是餐后两到三小时发作。上午十点到十一点，正好是早饭后两三个小时。下午三四点，正好是午饭后两三个小时。
胰岛素瘤分泌胰岛素是持续性的，不管你吃不吃饭，它都在分泌。所以胰岛素瘤的低血糖以空腹和夜间为主，饿得越久越容易发。
他的规律是餐后两三小时发作。吃了饭反而容易犯。
这个规律指向另一个东西。
胰岛素自身免疫综合征。
这个病国内极少见，日本报道最多。机制说起来不算复杂，但拐了一个弯，所以容易漏诊。
正常人吃饭后，血糖升高，胰腺分泌胰岛素，胰岛素把血糖降下来。
这个病的患者体内产生了一种抗体，叫胰岛素自身抗体。这种抗体会跟胰岛素结合在一起，把胰岛素“绑架”住。
吃完饭，胰腺正常分泌胰岛素。但胰岛素刚出来就被抗体抓住了，干不了活。血糖降不下来，胰腺以为胰岛素不够，继续分泌。于是越来越多的胰岛素被抗体抓着，在血里越攒越多。
到了餐后两三个小时，抗体跟胰岛素的结合开始松动。大量胰岛素一下子被释放出来，像溃了堤一样，血糖被猛地砸下去。
所以他不是空腹低血糖，是餐后延迟性低血糖。胰岛素不是胰腺多分泌的，是被抗体先扣后放，集中释放造成的。
查胰岛素水平，偏高。查C肽，也偏高。因为胰腺确实在大量分泌。但CT找不到瘤子，因为胰腺本身没长东西。
“你这个病，不是胰腺长东西。”
两口子同时看过来。
“你的问题出在血里面。你的身体产生了一种抗体，专门跟降血糖的那个东西作对。吃完饭，降血糖的东西分泌出来了，但被抗体抓住了，干不了活。攒了两三个小时，抗体一松手，攒的那些东西一股脑全放出来，血糖就被砸到底了。”
男人皱着眉想了一会儿。“所以不是胰腺的毛病？”
“胰腺没问题。三次检查找不到瘤子，不是瘤子太小，是压根就没有瘤子。”
“那抗体是哪儿来的？”
“有些人天生容易产生这种抗体。还有一种情况，有些药会诱发。你长期吃什么药没有？”
女人抢着说。“他胃不好，吃了好几年的一种胃药。”
“什么药。”
男人从口袋里摸出一个药盒。甲巯咪唑。
不对。这不是胃药。
“这是谁给你开的。”
“三年前体检说甲状腺有点问题，大夫开的。”
“甲亢？”
“说是指标高了一点，让吃药控制。”
甲巯咪唑。含巯基的药物。
胰岛素自身免疫综合征最常见的药物诱因之一，就是含巯基的药物。甲巯咪唑排在第一位。
巯基能改变胰岛素分子的空间结构，暴露出新的抗原位点，刺激免疫系统产生胰岛素自身抗体。
他三年前开始吃甲巯咪唑，两年前开始反复低血糖。时间线完全对得上。
“这个药就是你低血糖的根子。”
男人手里捏着药盒，半天没说话。
“这药里有一种成分，会让你的免疫系统产生攻击降血糖物质的抗体。你吃了三年，抗体越攒越多，低血糖越来越重。”
“那不吃这个药就行了？”
“没那么简单。先去省城医院查两个东西。第一个叫胰岛素自身抗体，第二个叫甲功全套。让内分泌科的大夫评估你的甲亢现在什么程度，能不能换药或者停药。抗体这个东西，停药之后会慢慢下降，但得好几个月。”
“躺到床上。”
治则：健脾益气、温肾固本、调和气血升降。
第一针，中脘穴，直刺一寸。脾胃之募穴。他的问题表面是血糖的事，根子在脾的运化失常。脾主运化水谷精微，精微物质的释放节律乱了，就是脾不统摄。
第二针，双侧足三里，直刺一寸半。胃经合穴，补中益气。气血生化之源在脾胃，足三里把脾胃的根基托住。
第三针，双侧三阴交，直刺一寸。肝脾肾三经交会。肝主疏泄，疏泄失常则气机紊乱，升降失调。
第四针，双侧太溪穴，直刺八分。肾经原穴。肾为先天之本，免疫这个东西在中医归肾管。肾气不固，卫外失司，才会产生攻击自身的抗体。
第五针，双侧内关穴，直刺八分。心包经络穴。他发作时心慌冒汗，是心阳浮越的表现。内关安神定悸，稳住心脉。
第六针，气海穴，直刺一寸。培元固本。气海是一身之气的蓄水池，气足了，脾的统摄功能才能恢复。
第七针，双侧太冲穴，直刺一寸。疏肝理气。肝气条达，气机升降有序，精微物质的释放才能回到正常节律。
七组十四针，留针四十分钟。
下针后按揉中脘到气海这一段。
十分钟。“肚子什么感觉。”
“暖。从里面往外暖。”
二十分钟，按揉足三里、三阴交。