早上王胜利端回来一碗白粥一个馒头。
“馒头一块五。”
我接过来，馒头撕成几块泡进粥里，几口吃完。
两千七百二十六块五减一块五，还剩两千七百二十五块。
下楼检查后门，干净。
前门转一圈，东边划痕还在，南边十字印也在。
九点开门。
上午来了个手腕磕伤的大爷，推拿收了十块。
下午三点，门口走进来一个中年女人。
四十来岁，走路的时候两臂自然下垂，没什么摆动。
她脸上有一圈紫红色的皮疹，从眼皮一直蔓延到颧骨，在阳光下看着像戴了副眼镜。
“大夫，我这胳膊抬不起来。”
“多久了。”
“三个多月。一开始是脸上起皮疹，后来胳膊越来越没劲，现在梳头都费劲。”
“哪里没劲。”
“肩膀和大臂。抬胳膊的时候特别费劲，上楼梯也爬不动。”
“腿呢。”
“腿也没劲，特别是大腿根，从凳子上站起来都得扶着。”
我翻病历。
第一家县医院。皮肤科。看了脸上的皮疹，说是过敏性皮炎，开了抗过敏药和激素药膏。抹了半个月，皮疹没消。
第二家市医院。风湿免疫科。查了血沉、类风湿因子，都正常。诊断可能是风湿性肌痛，开了激素。吃了一个月，胳膊还是抬不起来。
第三家省城医院。骨科。拍了颈椎和肩关节核磁，没发现问题。诊断肩周炎，做了理疗，没用。
三家医院查了皮肤、查了风湿、查了骨头，都没查出确切原因。
但她脸上的皮疹越来越重，胳膊越来越没劲。
“你把手伸出来。”
她伸出双手。
我看她手指关节。
每个指关节背侧都有紫红色的斑块，边缘有点脱皮。
“这些斑是什么时候起的。”
“跟脸上差不多时间，三个月前。”
“疼不疼，痒不痒。”
“不疼不痒，就是看着难看。”
“你平时怕不怕晒太阳。”
她点头。
“怕。一晒太阳，脸上的皮疹就更红，还发烫。”
“有没有咳嗽、胸闷、气短。”
“有。最近爬楼梯的时候特别喘，有时候还干咳。”
我合上病历。
“你躺下。”
她躺到诊床上，两臂放在身侧。
“把胳膊抬起来。”
她用力抬，胳膊刚离开床面就颤抖，抬到一半就掉下来了。
“使劲抬。”
她咬牙，脸憋得通红，胳膊抬到肩膀高度就再也上不去了。
我按她肩膀三角肌。
肌肉松软，按下去她皱眉。
“疼。”
“这里一直疼吗。”
“嗯，最近两个月一直疼，像里面有东西在烧。”
我再按她大腿前侧股四头肌。
肌肉也松软，按下去她又皱眉。
“你坐起来。”
她扶着床沿坐起来，费了很大劲。
“你这不是肩周炎，也不是风湿性肌痛。”
她愣住。
“那是什么。”
“你这是皮肌炎。”
“皮肌炎？”
“对。你脸上眼睛周围这一圈紫红色的皮疹，医学上叫‘向阳疹’，是皮肌炎的特征性表现。你手指关节背侧这些紫红色斑块，叫‘Gottron征’，也是皮肌炎的典型体征。”
“西医讲，皮肌炎是一种自身免疫性疾病，免疫系统攻击自己的肌肉和皮肤。肌肉被攻击，就会发炎、无力、疼痛。皮肤被攻击，就会出现这些特征性皮疹。”
“中医讲，这是脾虚湿热、痹阻肌肉。脾主肌肉，脾虚了，肌肉得不到濡养，就会无力。湿热内蕴，痹阻经络，肌肉就会疼痛。湿热上泛，就会在面部、手部出现这些红斑。”
她脸色发白。
“那严重吗。”
“挺严重的。皮肌炎如果不及时治疗，肌肉会持续萎缩，最后可能连吞咽、呼吸都困难。而且有些皮肌炎患者会合并肺部病变，你现在已经有咳嗽气短的症状，说明肺可能也受累了。”
“那还能治吗。”
“能，但要尽快确诊。你去省城大医院，查肌酸激酶、肌电图、肌肉活检，再做个胸部CT看看肺。如果确诊了，西医有激素、免疫抑制剂能控制病情，中医能帮你健脾祛湿、通络止痛，改善肌肉功能。”
“那我现在怎么办。”
“先针灸，把经络疏通，促进气血运行，缓解肌肉疼痛和无力。”
治则：健脾益气、祛湿通络、舒筋活血、止痛复力。
脾虚肌肉失养，湿热痹阻经络，气血运行不畅。
第一针，脾俞穴，双侧，斜刺一寸。健脾益气，补后天之本。
第二针，胃俞穴，双侧，斜刺一寸。和胃健脾，助运化水湿。
第三针，足三里，双侧，直刺一寸五。健脾益气，强壮肌肉。
第四针，阳陵泉，双侧，直刺一寸五。舒筋活络，祛湿止痛。
第五针，曲池穴，双侧，直刺一寸二。清热祛湿，通经活络。
第六针，肩髃穴，双侧，直刺一寸五。疏通肩部经络，治肩臂无力。
第七针，血海穴，双侧，直刺一寸二。活血化瘀，祛风止痒。
七组十四针，留针四十分钟。
下针后在她肩膀轻轻按揉。
从肩井沿手太阳小肠经往下推到肩髃，再从肩髃往下推到曲池。
她肩膀肌肉紧绷，按下去能感觉到里面有硬结。
“肌肉发炎，里面有很多炎性渗出，所以摸起来又紧又硬。”
二十分钟后按揉大腿。
从血海往下推到膝盖，再从足三里往下推到阳陵泉。
她大腿肌肉也紧，按的时候她轻轻嘶了一声。
“疼就对了。湿热痹阻，气血不通，按开了才能缓解。”
四十分钟到，起针。
“把胳膊抬起来试试。”
她坐在床上，慢慢抬胳膊。
这次抬得比刚才高了一些，能过头顶了。
“感觉怎么样。”
“好像轻松一点了，肩膀没那么紧。”
“记八件事。”
“第一，明天就去省城大医院风湿免疫科，查血清肌酸激酶、肌电图、必要时做肌肉活检。再做个胸部高分辨CT，看看肺有没有间质性病变。这病拖不得。”
“第二，如果确诊皮肌炎，要听医生的话，按时吃药。激素和免疫抑制剂不能自己停，停了会复发。”
“第三，从今天开始严格防晒。出门必须打伞、戴帽子、戴口罩，别让太阳直接晒到皮肤。紫外线会加重皮疹和肌肉炎症。”
“第四，多吃山药、薏米、红豆、茯苓，这些都是健脾祛湿的。少吃辛辣油腻生冷的东西，别吃海鲜，容易加重湿热。”
“第五，每天按揉脾俞、胃俞、足三里、阳陵泉各十分钟。脾俞胃俞在背部第十一、十二胸椎旁开一寸五，足三里在膝盖外侧三寸，阳陵泉在小腿外侧腓骨小头下。用力按到发热。”
“第六，别太累。过度劳累会加重肌肉损伤，但也不能完全不动。每天做轻度活动，比如散步、抬臂练习，保持肌肉功能。”
“第七，如果出现吞咽困难、声音嘶哑、呼吸困难，马上去医院急诊。这说明咽喉部肌肉或呼吸肌受累了，很危险。”
“第八，这病需要长期管理，别灰心。早发现早治疗，大部分人能控制得很好。”
“多少钱。”
“二十。”
她走的时候胳膊摆动的幅度比来的时候大了一些。
王胜利靠着柜台。
“脸上的皮疹和胳膊没劲能是一个病。”
“三条。第一看皮疹的位置和特点。她脸上眼周这一圈紫红色皮疹，手指关节背侧也有，这两个位置的皮疹是皮肌炎的特征性表现。普通的过敏性皮炎不会专门长在这些地方。”
“第二看肌肉无力的分布。她是近端肌肉无力，肩膀、大臂、大腿根没劲，这是典型的肌病表现。如果是颈椎病或者神经病，通常是远端无力，手指、小腿没劲。”
“第三看配套症状。她怕